Практический обзор несчастных случаев на производстве, произошедших в организациях городского округа «Город Чита», расследованных во II полугодии 2017 года

Организация «*», вид экономической деятельности: деятельность по обеспечению общественного порядка и безопасности; пострадавший: стрелок Ш., 21 год; стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 2 года 8 месяцев.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Местом происшествия является не рабочая кабина локомотива находящегося на 12 пути в восточной горловине станции К*. Размер помещения 2x3 метра, вход в помещение свободный, через дверь. В помещении справа, слева находятся окна на высоте 1,2 м. При входе справа и слева находятся два кресла. Освещение в помещении естественное и искусственное на момент проверки исправное. В дневной период выполнения должностных обязанностей, по данным метеослужбы, день был солнечный, безоблачный, ясный. Температура воздуха в этот находилась на самом высоком пике и достигала до +36ºС. Несчастный случай, смерть на рабочем месте стрелка Ш., произошел в период с 1836 до 2217 местного времени. При пострадавшем имелась пластиковая литровая бутылка с водой, в которой находилась жидкость 1/3 от объема и термос с чаем. Взаимодействие с начальником караула стрелок поддерживал по имевшемуся у него рабочему сотовому телефону.

Утвержденной инструкцией по охране труда стрелка регламентировано, что об ухудшении состояния своего здоровья, о каждом случае травмирования происшедшем во время выполнения работ и другом инциденте, а также о любой ситуации, угрожающей жизни и здоровью людей, в том числе при выявлении неисправности применяемого оборудования, инструмента, конструкций, и других причин, препятствующих безопасному выполнению должностных обязанностей стрелок обязан немедленно сообщить своему непосредственному руководителю. Однако при докладах об оперативной обстановке, жалоб на плохое самочувствие и ухудшение состояния своего здоровья Ш. не высказывал.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: нет.

Сведения о проведении специальной оценки условий труда, класс (подкласс) условий труда: 2 класс.

Обстоятельства несчастного случая:

12 июня 2017 года стрелок стрелково-пожарной команды станции К* Ш. согласно графику сменности заступил на смену 12.06.2017 г. в 15:30, был проинструктирован по вопросам охраны труда, безопасным приемам и методам выполнения работ, о чём в журнале учёта инструктажей была произведена запись. Стрелок Ш. находился на рабочем месте в установленной форме одежды, обуви и был допущен к выполнению функциональных обязанностей. После целевого инструктажа, получив оружие у начальника караула Д. и расписавшись в журнале формы ОГВ-3, он приступил к работе. Согласно записи в маршрутном листе ф.ОГВ-3, в 20:30 назначен на сопровождение поезда № * в нечётном направлении до станции Х*.

13:55 в 08:00 поезд № * прибыл на станцию Х* под сопровождением стрелка Ш. о чём имеется запись в ф.ОГВ-3.

С 08:00 до 11:00 начальником караула М. стрелку Ш. был предоставлен отдых. В 1100 по распоряжению начальника караула М. стрелок Ш. назначен на сопровождение поезда № **, в чётном направлении, по маршруту ст. Х* – ст. К*.

B 13:00 поезд № ** под сопровождением стрелка Ш. отправился со станции Х* о чём имеется запись в книге ф.ОГВ-1. При посадке на станции Х* Ш. был без запаха алкоголя, выглядел здоровым, общался, речь была внятная.

На перегоне Т* – М* в 15:52 поезд остановился на 6 021 км. Помощник машиниста М**. вышел осмотреть ходовую часть локомотива и видел Ш. в форточку, он был жив и здоров, сидел на месте помощника машиниста в не рабочей кабине локомотива, при этом никаких жалоб на плохое самочувствие Ш. не высказывал. В 18:36 на 6 111 км, при осмотре машинного отделения М**. видел Ш. спящим, никаких признаков, что он мертв не было.

В 22:15 поезд № ** прибыл на 12 путь ст. К**, где происходила смена локомотивной бригады. В 22:25 в локомотив пришёл прогревальщик Ф. и начал осматривать электровоз. При осмотре задней кабины электровоза он обнаружил сидевшего на месте помощника машиниста в неестественной позе работника ведомственной охраны и при осмотре увидел, что у него посиневшие губы, пульс не прощупывался. Прогревальщик Ф. позвал машиниста В. и они вместе вошли в заднюю кабину. В. попытался приподнять Ш., но он не подавал признаков жизни. Они сообщили дежурному по депо, вызвали скорую помощь и сотрудников полиции.

На приём поезда, по маршруту служебного прохода в западную горловину парка, был направлен стрелок пикета ст. К** Р.

В 22:25 при подходе к локомотиву, стоящему в голове поезда, Р. узнал от работников локомотивной бригады, что стрелку, находящемуся в не рабочей кабине локомотива с западной стороны, стало плохо и бригада вызвала скорую.

Р., совместно с членами локомотивной бригады, проследовал в кабину локомотива по месту нахождения стрелка. В кабине локомотива Р. увидел тело стрелка Ш. без признаков жизни. Окна кабины локомотива с обеих сторон были открыты, система вентиляции кабины локомотива находилась в исправном рабочем состоянии, имелись два электровентилятора в исправном рабочем состоянии, один был отключен. Кондиционер не работал. При себе у стрелка Ш. имелась бутылка с водой, сумка с продуктами, термос с чаем, сотовый телефон для взаимодействия с начальником караула.

В 22:25 стрелок Р. доложил о происшествии начальнику караула Д., который дал распоряжение стрелку Р. находиться на месте происшествия до прибытия скорой помощи и полиции. Стрелок Ш. в период работы находился в трезвом, здравомыслящем состоянии, жалоб на ухудшение состояния здоровья не высказывал.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Согласно сообщению ГУЗ «ЗКБ СМЭ» смерть гр. Ш., наступила от теплового удара.

Сопутствующими причинами смерти Ш. явились:

- аномально высокая температура, окружающего воздуха, что подтверждается метеосводкой суточного рапорта Читинской дистанции пути от 13.06.2017 г.;

- состояние здоровья Ш. (сведения, основывающиеся на том, что со слов знакомых и друзей он плохо переносил высокотемпературные условия);

- неработающая система кондиционирования нерабочей кабины локомотива ОАО РЖД филиала «Забайкальская железная дорога».


Учреждение «*», вид экономической деятельности: образование; пострадавший – рабочий по комплексному обслуживанию и ремонту здания М., 64 года, стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 32 года.

Несчастный случай произошел в светлое время суток. Температура воздуха в этот момент была 18°С. Место происшествия представляет собой грунтовую площадку со стороны центрального фасада, в трех метрах справа от основного входа в учреждение, под окном группы №3. На площадке расположены грядки, с деревянными бортами. Около стены здания лежит деревянная лестница с двумя поломанными верхними ступенями. Длина лестницы 2 м 30 см.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Самодельная деревянная лестница.

Сведения о проведении специальной оценки условий труда, класс (подкласс) условий труда: класс 2.

Обстоятельства несчастного случая:

Рабочий по комплексному обслуживанию и ремонту здания М. пришел на работу к 8 часам утра. До 9 часов он совместно с напарником П. выполнял работу на территории учреждения. В 9 часов воспитательницы групп № 3 и № 5 попросили их заменить на окнах
в группах порвавшиеся защитные сетки от мух и комаров. В качестве сетки использовался старый тюль. Вначале они заменили сетку в группе № 5. При этом П. работал внутри помещения группы, а М., достал из подвала самодельную деревянную лестницу, не соответствующую требованиям ГОСТ 26887-86, и, приставив ее к стене здания и поднявшись на высоту 1,5 м, помогал П. снаружи. В ходе работы ему приходилось неоднократно подниматься по лестнице и спускаться с лестницы. Закончив с этим окном, они перенесли лестницу под окно группы № 3 и приступили к работе в том же порядке. В 10 часов 05 минут под М., находившимся в это время на лестнице, внезапно сломалась ступень лестницы и он упал вниз, затем опрокинулся на спину, упав на грядку. Падение увидели воспитатели С., Ф. и А. Они подбежали к лежащему М., и увидели что из под брюк на левой ноге течет кровь. А. сделала жгут из полотенца и попыталась остановить кровь, наложив жгут. Ф. принесла подушки и подложила их под спину и голову М., а С. вызвала по телефону скорую помощь и позвонила исполняющей обязанности заведующей К., которая к 9 часам уехала в центральную бухгалтерию Комитета образования и не знала о проводившихся работах. К. позвонила в соседнее учреждение, так как их медсестра находилась в отпуске, и попросила медсестру соседнего детсада Щ. оказать медпомощь М.
Щ. прибежала на место происшествия и до приезда машины скорой помощи оказывала первую медицинскую помощь. Приехавшая машина скорой помощи, увезла М. в ГУЗ «Краевая клиническая больница», где ему остановили кровь, приступили к лечению и поставили диагноз: «Открытый перелом левой голени со смещением отломков». Травма относится к категории тяжелых. Алкогольное опьянение не зафиксировано.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Падение М. произошло в результате поломки ступени самодельной деревянной приставной лестницы.

Нарушены требования: п. 7.4.27 «Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования» СНиП 12-03-2001, ст. 212 Трудового кодекса РФ.

Пункт 7.4.27 СНиП 12-03-2001: «Перед эксплуатацией лестницы должны быть испытаны статической нагрузкой 1 200 Н (120 кгс), приложенной к одной из ступеней в середине пролета лестницы, находящейся в эксплуатационном положении.

Статья 212 Трудового кодекса РФ: «Работодатель обязан обеспечить: …организацию контроля за состоянием условий труда на рабочих местах...».

 

ООО «*», вид экономической деятельности: оптовая торговля отходами и ломом;
пострадавшие:

- резчик лома и отходов черных металлов Ё., 43 года; стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 5 лет 7 месяцев;

- резчик лома и металла Л., 57 лет; стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 1 год 1 месяц;

- разнорабочий В., 38 лет; стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 10 дней.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Земельный участок общей площадью 5 000 кв.м, местоположение установлено согласно кадастровому паспорту Забайкальский край, г. Чита, ул. Олимпийская, 18. Земельный участок разбит на две базы по приему о резке металла. На базе заготавливаемый вторичный металл складирован на специально отведенных площадках. Максимальная высота складируемого металлолома около 2,0 м ниже верхнего положения грузозахватного органа грузоподъемного крана, находящегося на базе. На объекте заготавливаемый вторичный чёрный металл складируется на специально отведенных грузовых контейнерах. 10 часов утра местного времени, освещение естественное, солнечно, температура около 30 градусов тепла, душно, безветренно.

При осмотре металл раскидан по территории базы. Огневое разрезание металлов выполняется с помощью газовых горелок. На месте производства работ, в центре исковерканный контейнер, лежащие пропан-бутановый и кислородный баллоны, недалеко круглый металлический предмет.

Основные опасные и вредные факторы: повышенная загазованность воздуха рабочей зоны, наличие в воздухе рабочей зоны вредных аэрозолей; повышенная или пониженная температура воздуха рабочей зоны; повышенная температура обрабатываемого материала, изделий, наружной поверхности оборудования и внутренней поверхности замкнутых пространств, расплавленный металл; повышенные уровни шума и вибрации на рабочих местах; расположение рабочих мест на значительной высоте относительно поверхности земли (пола); выполнение работ в труднодоступных и замкнутых пространствах; падающие предметы (элементы оборудования) и инструмент; движущиеся транспортные средства, грузоподъемные машины, перемещаемые материалы и инструмент; взрыво- и пожароопасность.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: По информации Следственного отдела по Железнодорожному району города Читы произошел взрыв боевой части 5Б 14Ш зенитной управляемой ракеты зенитного ракетного комплекса С-200. Боевая часть ЗРК С-200 представляет из себя сферу, диаметром около 80 см, с двумя коническими вырезами в передней и задней полусферах. Поступивший предмет поступил в составе медицинского оборудования и не был идентифицирован, как взрывоопасный лом.

Сведения о проведении специальной оценки условий труда, класс (подкласс) условий труда: не проводилась.

Обстоятельства несчастного случая:

Рабочий день начался в 08:00. Резку металла проводил Л., Ё. работал на кране, В. вместе с Д. находились в контейнере на погрузке металла. В 9:45 на территории пункта приема черных и цветных металлов, производстве работ по газовой резке металла с использованием пропан-бутановых смесей произошла детонация неустановленного взрывного устройства, приведшая к гибели двух работников пункта приёма металла – газорезчиков Л., Ё. Разнорабочий В. услышал грохот и увидел дым, в это же время был завален металлом. Д. закричал: «Что случилось?».
В. выбравшись из-за завала, сказал, что надо уходить, и вместе с Дворниковым В.Э. выбрался из контейнера. Отойдя на небольшое расстояние, почувствовал слабость и лег на землю, вскоре потерял сознание, откуда был доставлен в реанимационное отделение Краевой клинической больницы города Читы. В соответствии с информацией Следственного отдела по Железнодорожному району города Читы, произошел взрыв боевой части 5Б 14Ш зенитной управляемой ракеты зенитного ракетного комплекса С-200.

В результате взрыва В. в соответствии с медицинским заключением «О характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степень их тяжести» получены следующие повреждения: Политравма. Проникающее минно-взрывное ранение груди слева. Сквозное ранение верхней доли левого легкого. Гемоторакс слева. Подкожная эмфизема груди слева. Минно-взрывное ранение, размозжение правового глазного яблока. Множественные рваные раны лица, головы, шеи, туловища, конечностей. Травматический шок I-II степени. Острая постгеморрагическая анемия средней степени, относится к категории тяжелых.

В результате взрыва Л. согласно ответу ГУЗ «ЗКБ СМЭ» получены следующие повреждения, приведшие к смерти: взрывная травма с множественными повреждениями костей скелета и внутренних органов, обильная кровопотеря.

В результате взрыва Ё. согласно ответу ГУЗ «ЗКБ СМЭ» получены следующие повреждения, приведшие к смерти: взрывная травма с повреждением шейного отдела позвоночника и отеком спинного мозга.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Причиной несчастного случая явился взрыв сферы боевой части ракетного комплекса С‑200, не опознанный, как взрывоопасный лом.

 

Учреждение «*», вид экономической деятельности: деятельность в области здравоохранения; пострадавший – лифтер В., 62 года; стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай –2 года 6 месяцев.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Кабина лифта стоит между 5 и 6 этажами, двери лифта открыты, металлическая решетка внутри кабины открыта, в кабине находится тележка с биксами. Расстояние от пола кабины до верхнего среза дверей шахты 50 см, расстояние от пола кабины до пола посадочной площадки 5 этажа 170 см. Место падения пострадавшей (погибшей): шахта лифта 2,5х3,0 м пол приямка бетонный. В приямке расположены вертикальные металлические элементы 2 шт. (отбойники кабины лифта).

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Лифтовая шахта лифта с регистрационным номером 2771, расположенной в правом крыле здания, выполняющего функции перинатального центра, вентиляция естественная, дополнительно оборудована система приточной противодымной вентиляции, освещение кабины исправно.

Лифт электрический грузовой ПГ-0505, грузоподъемностью 500 кг, регистрационный номер 2771, изготовленный на основании разрешения №64-178-А-3-ЛФ, выданного 07 декабря 1999 года ЦПО Госгортехнадзора России. Ввод в эксплуатацию 2003 год. Очередное техническое освидетельствование от 20.09.2016 г. Техническое освидетельствование в 2017 году должно быть проведено не позднее 20.09.2017 г., в указанный срок проведено не было.

Сведения о проведении специальной оценки условий труда, класс (подкласс) условий труда: класс 2.

Обстоятельства несчастного случая:

08 декабря 2017 года в 08:00 лифтер В. заступила на дежурство в соответствии с графиком сменности на работу по обслуживанию грузового лифта. Замечаний по работе к В. и обслуживаемому лифту 08 декабря не поступало.

В 06:46 09 декабря 2017 года к В. поступил сигнал на вызов лифта с седьмого этажа. Сигнал подала медсестра Ф., которой необходимо было спустить на первый этаж тележку с биксами. При подходе лифта лифтер открыла дверь и запустила медсестру в лифтовую кабину и начала движение на первый этаж. Во время передвижения был услышан какой-то щелчок и кабина остановилась. Со слов медсестры Ф. лифтер В. попыталась нажимать на кнопки, расположенные в кабине лифта, но реакции никакой не последовало.

Со слов медсестры Ф. лифтер не сделала попытки позвонить по телефону механику по лифтам и не просила позвонить медсестру. Дальше лифтер раздвинула внутреннее ограждение кабины и со слов медсестры они увидели, что на двери лифта обозначен краской пятый этаж. Лифтер и медсестра поняли, что остановились не доезжая площадки пятого этажа.

После этого лифтер В. раздвинула двери лифтовой и сказала, что высоковато и после этого начала спускаться на площадку лифтового помещения. Спускалась она спиной к медсестре. В какой-то момент медсестра Ф. поняла, что лифтер пропала из поля ее зрения. Со слов медсестры, она даже не поняла, что произошло. Медсестра Ф. ползком приблизилась к краю лифтовой кабины и увидела, что лифтера на площадке нет. Посмотрела в шахту, но там было темно. После этого она закричала и попросила помощи. На крик прибежали акушерка Р. и санитарка Д. Они помогли медсестре Ф. покинуть лифтовую кабину, взяв за руки и вытащив ее на площадку лифтовой комнаты. Перед этим они крикнули внутрь шахты, но ответа не последовало. После этого санитарка Д. сообщила вахтеру Р. о произошедшем. Спустились в подвал в лифтовое помещение. Санитарка Д. с акушеркой Р. открыли дверь лифтовой и увидели, что лифтерша лежит на площадке лифтовой шахты. Со слов очевидцев им показалось, что она была жива, и они вызвали врачей. По прибытии врача анестезиолога-реаниматолога С. лифтера В. достали из ямы лифтовой шахты в помещение предлифтовой, где в 07:05 начали оказывать реанимационные действия. Реанимация проводилась в течение 30 минут без эффекта. В 07:35 была констатирована смерть лифтера В.

По информации, полученной от ГУЗ «Забайкальское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» смерть В. наступила от тупой сочетанной травмы туловища и конечностей с переломом костей скелета и повреждениями внутренних органов, развившейся в результате падения с высоты.

При судебно-химическом исследовании крови В. этиловый спирт не обнаружен.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Нарушение требований безопасности во время работы по обслуживанию лифта, выразившееся в попытке самостоятельно выйти из кабины лифта при остановке лифта между этажами.

Нарушение пункта 3.6 Инструкции по охране труда для лифтера: «При остановке лифта… необходимо вызвать электромеханика и не пытаться выйти самостоятельно…»;

Нарушение пункта 2.3.2 Должностной инструкции лифтера: «При остановке лифта… предупреждает…, чтобы не предпринимали никаких мер к самостоятельному выходу…, …сообщает электромеханику…».

 

_______________________

 
35-11-15 С 10:00 до 17:30 Горячая линия для предпринимателей
 

Июль, 2018

  • Пн
  • Вт
  • Ср
  • Чт
  • Пт
  • Сб
  • Вс
Интернет приемная Задать вопрос

Опрос